Plano de saúde negou exame, cirurgia ou tratamento:
a negativa é ilegal?

Nem toda negativa do plano de saúde é legal. A Lei nº 9.656/1998, que regula os planos de saúde no Brasil, e as resoluções da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) estabelecem um rol mínimo de coberturas obrigatórias que os planos não podem recusar.

Quando o plano nega um procedimento previsto nesse rol — ou utiliza justificativas genéricas como "procedimento não coberto pelo contrato", "fora da rede credenciada" ou "ausência de autorização prévia" — a negativa pode ser considerada abusiva e contestada na Justiça.

Além disso, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) já consolidou o entendimento de que cláusulas contratuais que limitam ou excluem coberturas essenciais à saúde do beneficiário são nulas de pleno direito, independentemente do que esteja escrito no contrato.

A ANS mantém o chamado Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que lista os exames, consultas, cirurgias e tratamentos de cobertura obrigatória. Qualquer plano de saúde contratado no Brasil deve cobrir, no mínimo, tudo o que consta nessa lista.

Mas a obrigação do plano não se limita ao rol da ANS. Em 2022, o STJ firmou o entendimento de que procedimentos fora do rol também podem ser exigidos quando comprovadamente necessários ao paciente e indicados pelo médico assistente — especialmente em casos oncológicos, doenças raras ou condições que não possuem alternativa terapêutica coberta.

Essa é uma das justificativas mais usadas pelos planos de saúde para negar coberturas — e também uma das mais contestadas na Justiça. A alegação de doença preexistente tem regras muito específicas e não pode ser utilizada de forma indiscriminada.

Para que uma condição seja considerada preexistente, o beneficiário precisaria ter declarado essa informação no momento da contratação do plano. Caso o plano não tenha realizado a entrevista qualificada ou não tenha oferecido a opção de agravo (pagamento adicional para ter a cobertura), a alegação de preexistência perde validade.

Além disso, após dois anos de vigência do contrato, o plano não pode mais recusar cobertura com base em doença preexistente, mesmo que ela tenha sido declarada. Esse prazo está previsto em lei e é amplamente reconhecido pela jurisprudência.

A carência é o período inicial do contrato durante o qual alguns procedimentos ainda não têm cobertura. Os prazos máximos de carência são definidos pela ANS: 24 horas para urgência e emergência, 180 dias para partos e 300 dias para doenças e lesões preexistentes declaradas.

No entanto, a carência não é absoluta. Há situações em que ela pode ser afastada judicialmente, especialmente quando:

Sim — e essa é uma das situações em que a via judicial se mostra mais eficiente. Quando há urgência médica comprovada e o plano se recusa a autorizar o procedimento, é possível solicitar ao juiz uma tutela de urgência (ou liminar), que é uma decisão judicial antecipada determinando que o plano autorize o atendimento imediatamente, antes mesmo de o processo ser julgado.

Esse tipo de medida é concedida com frequência nos tribunais brasileiros, especialmente quando o médico assistente documenta que o atraso no procedimento representa risco à saúde ou à vida do paciente.

Na prática, com a documentação correta e a atuação de um advogado especializado, é possível obter a autorização judicial em poucas horas ou dias — tempo crucial em situações que envolvem cirurgias, tratamentos oncológicos ou internações.

A resolução de uma negativa abusiva do plano de saúde pode seguir diferentes caminhos, e a escolha da estratégia certa depende da urgência do caso, do tipo de procedimento e do comportamento do plano após a comunicação.

Negociação administrativa: em alguns casos, a simples notificação formal enviada por um advogado já é suficiente para que o plano reconsidere a negativa e autorize o procedimento sem necessidade de processo judicial. Essa abordagem é mais eficiente quando o plano não tem argumento legal sólido para sustentar a recusa.

Tutela de urgência (liminar): quando há risco à saúde e o plano mantém a negativa, o caminho mais rápido é o pedido de tutela de urgência na Justiça. Com a documentação médica adequada, essa decisão pode ser obtida em horas — obrigando o plano a autorizar o procedimento imediatamente, sob pena de multa diária.

Ação judicial completa: além da autorização do procedimento, é possível buscar indenização por danos morais pelos transtornos causados pela negativa — especialmente em casos em que o paciente ficou sem atendimento em situação de urgência, teve seu estado de saúde agravado ou precisou arcar com custos que eram de responsabilidade do plano.